介護事業所のみなさまへ（申請・届出等の各種様式）
地域密着型サービスや介護予防・日常生活支援総合事業に係る申請等ついては、これまで統一した様式がなかったことから、事業所のみなさまには各市町で異なる様式をお使いいただいておりましたが、今般、国から統一様式が示されましたので、今後はこちらの様式をご活用ください。
- 様式等の掲載（厚生労働省のページhttps://www.mhlw.go.jp/stf/kaigo-shinsei.html＜外部リンク＞）
- 介護保険最新情報（厚生労働省のページ介護保険最新情報掲載ページ｜厚生労働省 (mhlw.go.jp)＜外部リンク＞
地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援
申請等様式
- 別紙様式第二号（一） 指定申請書 [Excelファイル／30KB]
- 別紙様式第二号（二） 指定更新申請書 [Excelファイル／30KB]
- 別紙様式第二号（三） 廃止・休止届出書 [Excelファイル／24KB]
- 別紙様式第二号（四） 変更届出書 [Excelファイル／24KB]
- 別紙様式第二号（五） 再開届出書 [Excelファイル／21KB]
- 別紙様式第二号（六） 指定辞退届出書 [Excelファイル／22KB]
- 別紙様式第二号（七） 指定介護予防支援委託（変更）の届出書 [Excelファイル／34KB]
付表・チェックリスト
- 付表第二号（一） 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 [Excelファイル／38KB]
- 付表第二号（二） 夜間対応型訪問介護 [Excelファイル／42KB]
- 付表第二号（三） 地域密着型通所介護 [Excelファイル／58KB]
- 付表第二号（四） 認知症対応型通所介護（単独型・併設型） [Excelファイル／63KB]
- 付表第二号（五） 認知症対応型通所介護（共用型） [Excelファイル／72KB]
- 付表第二号（六） 小規模多機能型居宅介護 [Excelファイル／58KB]
- 付表第二号（七） 認知症対応型共同生活介護 [Excelファイル／49KB]
- 付表第二号（八） 地域密着型特定施設入居者生活介護 [Excelファイル／44KB]
- 付表第二号（九） 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 [Excelファイル／60KB]
- 付表第二号（十） 複合型サービス [Excelファイル／57KB]
- 付表第二号（十一） 指定居宅介護支援 [Excelファイル／37KB]
- 付表第二号（十二） 指定介護予防支援 [Excelファイル／36KB]
標準様式
- 2-3 １_（参考）変更届への標準添付書類（地密・ケアマネ） [Excelファイル／25KB]
- 2-3_２_（参考）「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目一覧（地密・ケアマネ） [Excelファイル／16KB]
- 2-3_標準様式1_01_勤務表_夜間対応型訪問介護 [Excelファイル／143KB]
- 2-3_標準様式1_02_勤務表_認知症対応型通所介護 [Excelファイル／253KB]
- 2-3_標準様式1_03_勤務表_小規模多機能型居宅介護 [Excelファイル／180KB]
- 2-3_標準様式1_04_勤務表_認知症対応型共同生活介護 [Excelファイル／180KB]
- 2-3_標準様式1_05_勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護 [Excelファイル／159KB]
- 2-3_標準様式1_06_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 [Excelファイル／260KB]
- 2-3_標準様式1_07_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護 [Excelファイル／152KB]
- 2-3_標準様式1_08_勤務表_看護小規模多機能型居宅介護 [Excelファイル／181KB]
- 2-3_標準様式1_09_勤務表_地域密着型通所介護 [Excelファイル／255KB]
- 2-3_標準様式1_10_勤務表_療養通所介護 [Excelファイル／241KB]
- 2-3_標準様式1_11_勤務表_居宅介護支援 [Excelファイル／83KB]
- 2-3_標準様式1_12_勤務表_汎用 [Excelファイル／112KB]
- 2-3_標準様式2_管理者経歴書 [Excelファイル／13KB]
- 2-3_標準様式3_平面図 [Excelファイル／9KB]
- 2-3_標準様式4_設備等一覧表 [Excelファイル／10KB]
- 2-3_標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／9KB]
- 2-3_標準様式6_誓約書 [Excelファイル／21KB]
- 2-3_標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 [Excelファイル／8KB]
介護予防・日常生活支援総合事業
申請等様式
- 別紙様式第三号（一） 変更届出書 [Excelファイル／23KB]
- 別紙様式第三号（二） 再開届出書 [Excelファイル／21KB]
- 別紙様式第三号（三） 廃止・休止届出書 [Excelファイル／24KB]
- 別紙様式第三号（四） 指定申請書 [Excelファイル／35KB]
- 別紙様式第三号（五） 指定更新申請書 [Excelファイル／29KB]
付表・チェックリスト
標準様式
- （参考）変更届への標準添付書類一覧 [Excelファイル／21KB]
- 3-3_標準様式1-1 勤務表 訪問型サービス [Excelファイル／87KB]
- 3-3_標準様式1-2 勤務表 通所型サービス [Excelファイル／254KB]
- 3-3_標準様式2 平面図 [Excelファイル／9KB]
- 3-3_標準様式3 設備等一覧表 [Excelファイル／10KB]
- 3-3_標準様式4_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／9KB]
- 3-3_標準様式5_誓約書 [Excelファイル／12KB]
介護予防・日常生活支援総合事業に係るサービスコード表は、こちらのページをご覧ください。
各種加算等に係る様式
加算の取得要件の変更等については、厚労省の資料をご参照ください。
- 【厚労省】介護給付費算定の届出等に係る留意事項について [PDFファイル／52KB]
- 【厚労省】介護予防・日常生活支援総合事業費算定の届出等に係る留意事項について [PDFファイル／162KB]
- 体制等状況一覧表（居宅介護支援・介護予防支援）【令和６年６月～】 [Excelファイル／86KB]
- 体制等状況一覧表（地域密着）【令和６年６月～】 [Excelファイル／122KB]
- 体制等状況一覧表（総合事業）【令和６年６月～】 [Excelファイル／25KB]
- 体制等に関する届出書（地域密着・居宅介護支援・介護予防支援） [Excelファイル／19KB]
- 体制等に関する届出書（総合事業） [Excelファイル／15KB]
- 添付書類等 [Excelファイル／357KB]
介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算
介護職員等特定処遇改善加算（以下、「特定加算」という。）は、現行の介護職員処遇改善加算（以下、「現行加算」という。）に加え、介護職員の確保・定着につなげていくために創設され、経験・技能のある介護職員に対し、さらなる処遇改善を行うとともに、他の職種の処遇改善も行うことができることとなっています。
様式（令和６年度）
- R６ 別紙様式２（計画書） [Excelファイル／881KB]
- R６ 別紙様式３（実績報告書） [Excelファイル／344KB]
- R６ 別紙様式４（変更に係る届出書） [Excelファイル／19KB]
- R６ 別紙様式５（特別な事情に係る届出書） [Excelファイル／22KB]
- R６ 別紙様式６（小規模事業所用 計画書） [Excelファイル／801KB]
- R６ 別紙様式７（加算未算定事業所用 計画書・実績報告書） [Excelファイル／165KB]
記入例等は、厚生労働省のページをご参照ください。（介護職員の処遇改善 (mhlw.go.jp)＜外部リンク＞）
様式（令和５年度）
介護給付費等の過誤依頼
請求誤り等により国保連合会で審査決定済の請求を取下げる場合は、事業者は保険者に過誤を申立てることになります。
方法は下記の2通りです。
通常過誤（提出期限：毎月15日まで）
介護給付費の実績の取下げ（過誤処理）を先に行い、翌月以降に再請求を行います。
（審査決定済額を全額返還し、正しい金額を受取る）
同月過誤（提出期限：請求月の前月末まで）
介護給付費の実績の取下げ（過誤処理）と再請求を同じ月に行います。同月中に行うことにより、差額分だけの調整を行い事業所の負担を軽減します。
（審査決定済額と正しい金額の差額を返還または受取り）
過誤依頼書（様式）
経過措置
- 旧様式により使用されている書類は、この通知による改正後の様式によるものとみなします。
- 旧様式による用紙については、合理的に必要と認められる範囲内で、当分の間、例えば、手書きによる打ち消し線を引くなど、これを修正して使用することができることとします。
※「用語解説」に表示されるリンクは「Weblio辞書＜外部リンク＞」のページに移動します。
＜外部リンク＞
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