介護事業所のみなさまへ(申請・届出等の各種様式)
印刷用ページを表示する更新日:2023年4月10日更新
地域密着型サービスや介護予防・日常生活支援総合事業に係る申請等ついては、これまで統一した様式がなかったことから、事業所のみなさまには各市町で異なる様式をお使いいただいておりましたが、今般、国から統一様式が示されましたので、今後はこちらの様式をご活用ください。
なお、国により今年度(令和4年度)には電子申請へ対応するため、既存の「介護サービス情報公表システム」の改修も予定されており、状況に応じて様式例の改変が生じた場合は改めてお知らせします。
今回の更新は、介護保険最新情報 Vol.1113(介護予防・日常生活支援総合事業の指定に関する様式例の改訂等令和4年12月1日 厚生労働省老健局高齢者支援課)によるものです。
- 様式等の掲載(厚生労働省のページhttps://www.mhlw.go.jp/stf/kaigo-shinsei.html<外部リンク>)
- 介護保険最新情報(厚生労働省のページ介護保険最新情報掲載ページ|厚生労働省 (mhlw.go.jp)<外部リンク>
地域密着型サービス・居宅介護支援
申請等様式
- 地域密着_第1号様式 [Excelファイル/29KB]
- 地域密着_第2号様式 [Excelファイル/24KB]
- 地域密着_第2号の2様式 [Excelファイル/22KB]
- 地域密着_第3号様式 [Excelファイル/24KB]
- 地域密着_第4号様式 [Excelファイル/23KB]
- 地域密着_第5号様式 [Excelファイル/29KB]
- 地域密着_第6号様式 [Excelファイル/42KB]
付表
- 地域密着_付表1 [Excelファイル/45KB]
- 地域密着_付表2-1 [Excelファイル/59KB]
- 地域密着_付表2-2 [Excelファイル/64KB]
- 地域密着_付表3 [Excelファイル/63KB]
- 地域密着_付表4 [Excelファイル/45KB]
- 地域密着_付表5 [Excelファイル/49KB]
- 地域密着_付表6 [Excelファイル/54KB]
- 地域密着_付表7 [Excelファイル/37KB]
- 地域密着_付表8 [Excelファイル/63KB]
- 地域密着_付表9 [Excelファイル/53KB]
- 地域密着_付表10 [Excelファイル/37KB]
- 地域密着_付表11 [Excelファイル/36KB]
参考様式
- 2-3_1_(参考) 地域密着型サービス事業所 標準添付書類(地密・ケアマネ) [Excelファイル/15KB]
- 2-3_2_(参考)変更届への標準添付書類(地密・ケアマネ) [Excelファイル/25KB]
- 2-3_3_(参考)「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目一覧(地密・ケアマネ) [Excelファイル/16KB]
- 2-3_参考1_01_勤務表_夜間対応型訪問介護 [Excelファイル/178KB]
- 2-3_参考1_02_勤務表_認知症対応型通所介護 [Excelファイル/305KB]
- 2-3_参考1_03_勤務表_小規模多機能型居宅介護 [Excelファイル/219KB]
- 2-3_参考1_04_勤務表_認知症対応型共同生活介護 [Excelファイル/218KB]
- 2-3_参考1_05_勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護 [Excelファイル/198KB]
- 2-3_参考1_06_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 [Excelファイル/321KB]
- 2-3_参考1_07_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護 [Excelファイル/191KB]
- 2-3_参考1_08_勤務表_看護小規模多機能型居宅介護 [Excelファイル/220KB]
- 2-3_参考1_09_勤務表_地域密着型通所介護 [Excelファイル/306KB]
- 2-3_参考1_10_勤務表_療養通所介護 [Excelファイル/291KB]
- 2-3_参考1_11_勤務表_居宅介護支援 [Excelファイル/103KB]
- 2-3_参考1_12_勤務表_汎用 [Excelファイル/137KB]
- 2-3_参考2_管理者経歴書 [Excelファイル/17KB]
- 2-3_参考3_平面図 [Excelファイル/12KB]
- 2-3_参考4_設備等一覧表 [Excelファイル/13KB]
- 2-3_参考5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル/11KB]
- 2-3_参考6_誓約書 [Excelファイル/22KB]
- 2-3_参考7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 [Excelファイル/11KB]
介護予防・日常生活支援総合事業
申請等様式
- 総合事業_第1号様式 [Excelファイル/33KB]
- 総合事業_第2号様式 [Excelファイル/23KB]
- 総合事業_第2号の2様式 [Excelファイル/21KB]
- 総合事業_第3号様式 [Excelファイル/24KB]
- 総合事業_第4号様式 [Excelファイル/28KB]
付表
参考様式
- (参考)変更届への標準添付書類一覧 [Excelファイル/21KB]
- 3-3_参考様式1-1 勤務表 訪問型サービス [Excelファイル/107KB]
- 3-3_参考様式1-2 勤務表 通所型サービス [Excelファイル/305KB]
- 3-3_参考様式2 平面図 [Excelファイル/12KB]
- 3-3_参考様式3 設備等一覧表 [Excelファイル/13KB]
- 3-3_参考様式4_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル/11KB]
- 3-3_参考様式5_誓約書 [Excelファイル/13KB]
介護予防・日常生活支援総合事業に係るサービスコード表は、こちらのページをご覧ください。
各種加算等に係る様式
- 20220317_別紙1-1_体制等状況一覧表(居宅、施設、ケアマネ) [Excelファイル/175KB]
- 20220317_別紙1-3_体制等状況一覧表(地域密着) [Excelファイル/91KB]
- 20220317_別紙1-4_体制等状況一覧表(総合事業) [Excelファイル/31KB]
- 20220317_別紙2_介護給付費算定に係る体制等に関する届出書<指定事業者用> [Excelファイル/30KB]
- 20220317_別紙4_支給に係る上限の率の設定について [Excelファイル/19KB]
- 20220317_別紙5_介護給付費の割引に係る割引率の設定について [Excelファイル/29KB]
- 20220317_別紙6_平面図 [Excelファイル/20KB]
- 20220317_別紙7_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧 [Excelファイル/38KB]
- 20220317_別紙8_緊急時(介護予防)訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 [Excelファイル/39KB]
- 20220317_別紙9_看護体制加算、看取り介護体制等に係る届出書 [Excelファイル/85KB]
- 20220317_別紙10_特定事業所加算等に係る届出書 [Excelファイル/54KB]
- 20220317_別紙11_栄養マネジメント体制に関する届出書 [Excelファイル/22KB]
- 20220317_別紙12_サービス提供体制強化加算に関する届出書 [Excelファイル/73KB]
- 20220317_別紙13_基本施設サービス費等に係る届出 [Excelファイル/109KB]
- 20220317_別紙14_訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書 [Excelファイル/20KB]
- 20220317_別紙15_定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書 [Excelファイル/21KB]
- 20220317_別紙16_日常生活継続支援加算に関する届出書 [Excelファイル/33KB]
- 20220317_別紙17_訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出 [Excelファイル/21KB]
- 20220317_別紙18_通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出 [Excelファイル/21KB]
- 20220317_別紙19_ADL維持等加算に係る届出書 [Excelファイル/24KB]
- 20220317_別紙20_入居継続支援加算に関する届出 [Excelファイル/32KB]
- 20220317_別紙21_配置医師緊急時対応加算に係る届出書 [Excelファイル/21KB]
- 20220317_別紙22_テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 [Excelファイル/25KB]
- 20220317_別紙23_褥瘡マネジメントに関する届出書 [Excelファイル/21KB]
- 20220317_別紙24_介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出 [Excelファイル/28KB]
- 20220317_別紙25_介護療養型医療施設の移行に係る届出 [Excelファイル/20KB]
- 20220317_別紙26_認知症専門ケア加算に係る届出書 [Excelファイル/26KB]
- 20220317_別紙27_生活相談員配置等加算に係る届出書 [Excelファイル/21KB]
- 20220317_別紙28_中重度者ケア体制加算に係る届出書 [Excelファイル/29KB]
- 20220317_別紙29_中重度者ケア体制加算に係る届出書 [Excelファイル/29KB]
- 20220317_別紙30_医療連携強化加算に係る届出書 [Excelファイル/20KB]
- 20220317_別紙31_総合マネジメント体制強化加算に係る届出書 [Excelファイル/20KB]
- 20220317_別紙32_24時間通報対応加算に係る届出書 [Excelファイル/21KB]
- 20220317_別紙33_訪問体制強化加算に係る届出書 [Excelファイル/22KB]
- 20220317_別紙34_夜間支援体制加算に係る届出 [Excelファイル/22KB]
- 20220317_別紙35_医療連携体制加算に係る届出書 [Excelファイル/24KB]
- 20220317_別紙36_介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル/26KB]
- 20220317_別紙37_介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について [Excelファイル/21KB]
- 20220317_別紙38_サービス提供体制強化加算に関する届出書 [Excelファイル/24KB]
- 20220317_別添_テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準(従来型)に係る届出書 [Excelファイル/23KB]
介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算
介護職員等特定処遇改善加算(以下、「特定加算」という。)は、現行の介護職員処遇改善加算(以下、「現行加算」という。)に加え、介護職員の確保・定着につなげていくために創設され、経験・技能のある介護職員に対し、さらなる処遇改善を行うとともに、他の職種の処遇改善も行うことができることとなっています。
- 【介護保険最新情報Vol.1133】介護職員処遇改善加算等に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について [PDFファイル/2.02MB]
- (別紙1)加算算定対象サービス等 [PDFファイル/212KB]
様式(令和5年度以降)
- R5_別紙様式2(計画書) [Excelファイル/296KB]
- R5_別紙様式3(実績報告書) [Excelファイル/188KB]
- R5_別紙様式4(変更に係る届出書) [Excelファイル/23KB]
- R5_別紙様式5(特別な事情に係る届出書) [Excelファイル/25KB]
様式(令和4年度)
- R4_別紙様式2(計画書) [Excelファイル/296KB]
- R4_別紙様式3(実績報告書) [Excelファイル/188KB]
- R4_別紙様式3(実績報告書 記入例) [Excelファイル/192KB]
- R4_別紙様式4(変更に係る届出書) [Excelファイル/23KB]
- R4_別紙様式5(特別な事情に係る届出書) [Excelファイル/25KB]
記入例等は、厚生労働省のページをご参照ください。(介護職員の処遇改善 (mhlw.go.jp)<外部リンク>)
経過措置
- 旧様式により使用されている書類は、この通知による改正後の様式によるものとみなします。
- 旧様式による用紙については、合理的に必要と認められる範囲内で、当分の間、例えば、手書きによる打ち消し線を引くなど、これを修正して使用することができることとします。
※「用語解説」に表示されるリンクは「Weblio辞書<外部リンク>」のページに移動します。