〈参考書式:条例第28条3項、施行規程17条〉　開示の実施方法等申出書

開示の実施方法等申出書
年　　 月 　　日

松野町議会議長　宛て

（ふりがな）
氏名

住所又は居所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　℡ 　（　　　　　　　　　　　 ）　　　

松野町議会の個人情報の保護に関する条例（令和４年条例第２０号）第２８条第3項の規定により、次のとおり申出をします。

１　保有個人情報開示決定通知書の番号等
文書番号：
日    　 付：

2　求める開示の実施方法
開示請求に係る保有個人情報の名称等	実　施　の　方　法	
	（1） 閲覧	① 全部
② 一部
（ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	（2） 複写したものの交付	① 全部
② 一部
（ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	（3） その他
（ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	① 全部
② 一部
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）	

３　開示の実施を希望する日
年 　　月 　　日 午前・午後

4　「写しの送付」の希望の有無 　　 有 　：同封する郵便切手等の額    　  円
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　無

＜本件連絡先＞
松野町議会事務局
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（担当者名）