様式第3号(第4条関係)
高齢者部分休業時間の延長申請書

　　年　　月　　日提出　

　(任命権者)

　　　　　　　　　　　様

所属　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　次のとおり高齢者部分休業の承認時間の延長を申請します。	
延長前の
休業時間	毎日	時　　分　～　　時　　分	水	時　　分　～　　時　　分	
	月	時　　分　～　　時　　分	木	時　　分　～　　時　　分	
	火	時　　分　～　　時　　分	金	時　　分　～　　時　　分	
	休業時間の合計　　　　　　　時間	
延長後の
休業時間	毎日	時　　分　～　　時　　分	水	時　　分　～　　時　　分	
	月	時　　分　～　　時　　分	木	時　　分　～　　時　　分	
	火	時　　分　～　　時　　分	金	時　　分　～　　時　　分	
	休業時間の合計　　　　　　　時間	
備考	　	
※申請する休業時間は、「休業時間の合計」が既に承認された休業時間以上とすること。