松野町

様式第１１号（第１４条関係）

松 野 町 産 後 ケ ア 事 業 請 求 書
　　年　　月　　日　

　松野町長　　　　　　　　様

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
医療機関等の名称　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　
（電話番号　　　　　　　　　　　　）　

　次のとおり請求します。	
　	金額	　	億
	千
	百
	十
	万
	千
	百
	十
	円
	　	
　	
支払方法	直接払

口座振込	銀行
金庫
農協	支店
支所
出張所	　種目番号	　	当・普

		口座名義人(カタカナ)	
内訳は以下のとおり	
年　　月分　産後ケア事業に伴う委託料	
　＠　　　　　　　円　×　　　　　人　＝　　　　　　　　　　円	
　＠　　　　　　　円　×　　　　　人　＝　　　　　　　　　　円	
　＠　　　　　　　円　×　　　　　人　＝　　　　　　　　　　円	
　＠　　　　　　　円　×　　　　　人　＝　　　　　　　　　　円