松野町

様式第１０号（第１３条関係）

松野町産後ケア事業実施報告書（　　　　年　　月分）

年　　月　　日

松野町長　　　　　　　　様

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
医療機関等の名称　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　

年　　月に実施した産後ケア事業について、次のとおり報告します。

１　宿泊型
利用者氏名	利 用 実 績	利　用　料	
	利用期間	開始時間	終了時間	日数
(A)	1日当たり
単価
(B)	1日当たり
利用者負担額
(C)	世帯
区分	松野町への請求金額
(A)×(B)-(A)×(C)	
		:	:						
		:	:						
		:	:						
		:	:						
		:	:						

２　日帰り型
利用者氏名	利 用 実 績	利　用　料	
	利用日	開始時間	終了時間	日数
(A)	1日当たり
単価
(B)	1日当たり
利用者負担額
(C)	世帯
区分	松野町への請求金額
(A)×(B)-(A)×(C)	
		:	:						
		:	:						
		:	:						
		:	:						
		:	:						
						
※「1日当たり単価(B)」には、基本額と多胎児加算の合計額を記入してください。
※「世帯区分」には、A：町民税課税世帯、B：町民税非課税世帯又はC：生活保護世帯のいずれかを記入してください。
※この様式は、月ごとに作成し、翌月の10日までに請求書と併せて提出してください。