松野町

様式第９号（第１３条関係）

松野町産後ケア事業利用確認書

医療機関等の名称（　　　　　　　　　　）

利用者氏名		
利用サービス	
宿泊型	年　 月 　日　　時　～　　年 　月 　日　　時まで(     )回　	
	年　 月 　日　　時　～　　年 　月 　日　　時まで(     )回　	
	年　 月 　日　　時　～　　年 　月 　日　　時まで(     )回　	
日帰り型	年　　月　　日　　　	年　　月　　日　　　	
	年　　月　　日　　　	年　　月　　日　　　	
	年　　月　　日　　　	年　　月　　日　　　	
	年　　月　　日　　　		
実施した保健指導
（該当する□にレをつけてください。）	産婦のケア	
	□ 母体管理及び生活面の指導	□ 心理面のケア	
	□ 乳房手当及び乳房トラブルに関する相談及び助言	
	乳児のケア	
	□ 発育・発達に関する相談及び助言	□ スキンケアに関する相談	
	□ 体重・排泄の観察及び健康管理に関する相談及び助言	
	母子のケア	
	□ 沐浴方法に関する相談及び指導	□ 授乳方法に関する相談及び指導	
	□ 在宅における育児に関する相談及び指導	
	□ その他必要とする保健指導及び情報提供(                      )	
利用時の母子の状況及び引継ぎ事項		
	記入者氏名