松野町

様式第２号（第１１条関係）

産婦健康診査実施報告書（　　　　年　　月分）

年　　月　　日

松野町長　　　　　　　　様

所在地　　　　　　　　　　　　　　　
医療機関の名称　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　

年　　月に実施した産婦健康診査について、次のとおり報告します。

単　価	産婦健康診査件数	請　求　額	
円	人	円	
（添付書類）
　①　産婦健康診査受診者名簿（様式第３号）
　②　産婦健康診査受診票（健診料請求用）
　③　産婦健康診査料請求書（様式第４号）