別記様式
平成30年７月豪雨被害による　松野町国民健康保険税・介護保険料
減免申請書

平成　　年　　月　　日

　　　松野町長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　住　所　　松野町大字
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（フリガナ）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　世帯主氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　（　　　）　　－

　　　　　　　　　　　　　　　　提出代理人　住　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（フリガナ）
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話（　　　）　　－

　　松野町の各条例の規定等により、次のとおり減免を申請します。
　　　　※申請する項目にチェックをしてください。

　□　国民健康保険税　　　世帯主名　　（　　　　　　　　）

　□　介護保険料　　　　　被保険者名　（　　　　　　　　）（　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　　　）（　　　　　　　　）	
　
罹災場所　　：　　松野町大字
	
　受付者記入欄	
１　おおむね床上浸水による被害を受けた方が減免の対象です。
２　減免は制度ごとで審査し、決定します。
３　減免申請手続き中は、督促状等が送付される場合があります。