様式第10号(第20条関係)業務検査調書
業務検査調書
1　業務調書	
業務番号	第　　　　　号	業務の名称	　	
業務委託料	円	受託代表者氏名	　	
履行期限	　　　　年　　　　月　　　　日	完成年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
2　業務検査成績	
成果品目録	規格	数量	成績	検査認定に対する意見	
			優	良	普	可		
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　上記の　　　　業務は、　　年　　月　　日完成検査の結果、仕様書、図面その他の指示事項に適合したものと確認します。
　　年　　月　　日
所属　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
検査員　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
職　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　	
注　成績欄は、該当するものに○印を記入すること。