様式第7号(第14条関係)修補工事完了確認書

修補工事完了確認書

　　年　　月　　日

検査員　　　　様

所属　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
確認者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
職　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　

　次の工事について、　　年　　月　　日修補工事の完了を確認したので、下記意見を添えて報告します。

1　工事番号　　　　第　　　　　号
2　工事名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　工事
3　請負代金額　　　　￥　　　　　　　　　　　　

記

修補事項及びその内容に係る意見	
注　工事検査復命書に添付すること。