様式第８号（第１２条関係）

　　　年度乾たけのこ生産基盤整備事業費補助金概算払請求書

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　松野町長　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業主体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職氏名　　　　　　　　

　　　　年　月　日付け　　　指令　第　　号で、補助金交付決定の通知があった　　
　年度乾たけのこ生産基盤整備事業費補助金について、松野町乾たけのこ生産基盤整備事業費補助金交付要綱第12条第２項の規定により、下記のとおり請求します。

記

一金　　　　　　　　　　円也

（内　訳）
交付決定通知額　　金　　　　　　　円也
概算払受領済額　　金　　　　　　　円也
今回請求額　　金　　　　　　　円也
残額　　金　　　　　　　円也

　　
（注）概算払を必要とする理由及び請求金額に係る積算根拠を添付のこと。