様式第７号（第１０条関係）

　　　年度乾たけのこ生産基盤整備事業費補助金精算払請求書

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　松野町長　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業主体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職氏名　　　　　　　　

　　　　年　月　日付け　　　指令　第　　号で、補助金交付決定の通知があった　　
　年度乾たけのこ生産基盤整備事業費補助金について、松野町乾たけのこ生産基盤整備事業費補助金交付要綱第10条の規定により、下記のとおり請求します。

記

一金　　　　　　　　　　円也

（内　訳）
交付決定通知額　　金　　　　　　　円也
概算払受領済額　　金　　　　　　　円也
今回請求額　　金　　　　　　　円也