様式第１号（第３条関係）

年度乾たけのこ生産基盤整備事業費補助金交付申請書

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　松野町長　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業主体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職氏名　　　　　　　　

　　　年度において、乾たけのこ生産基盤整備事業を下記のとおり実施したいので、松野町乾たけのこ生産基盤整備事業費補助金交付要綱第３条の規定により、補助金　　　
　　円を交付されるよう関係書類を添えて申請します。

記

１　事業の目的

２　事業費総括表
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
事業区分	事業費	負担区分	備考	
		町補助金	その他		
生産計画の作成					
基盤整備					
生産・加工機材
の整備					
計					

３　収支予算書
（１）収入の部
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区　分	予算額	備　　考	
町補助金			
その他			
合　計			

（２）支出の部
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区　分	予算額	積算基礎	
生産計画の作成			
基盤整備			
生産・加工施設
の整備			
合　計			

４　事業完了予定年月日
　　　　　　年　　　月　　　日