様式第3号(第9関係)

浄化槽技術管理者変更報告書

年　　　月　　　日　

　　　　　　町長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
報告者　氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、その代表者の氏名	　　　　　　　　　　
　
	
　	
設置場所	　	
 変更後の技術管理者	職名	　	
	氏名	　	
変更年月日	　	
備考	　	※整理番号	　	
		※受理年月日	　	
　注　1　※印の欄には、記載しないこと。
　　　2　変更後の技術管理者の資格を証する書類を添付すること。