様式第2号(第9関係)

浄化槽使用開始報告書

年　　　月　　　日　　

　　　　　町長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
報告者　氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、その代表者の氏名	　　　　　　　　　　　
	
　	
浄化槽の規模	　	
設置場所	　	
設置の届出の年月日	　	
使用開始年月日	　	
 技術管理者又は管理士	職名	登録番号　第　　　号	
	氏名	　	
備考	　	※整理番号	　	
		※受理年月日	　	
　注　※印の欄には、記載しないこと。