様式第3号(第21条関係)
行政財産	使用目的
原形	変更許可申請書	
　　年　　月　　日

　松野町長　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

連帯保証人　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
	
契約締結年月日	　	
所在地	　	
種類及び構造	　	
使用面積又は数量	　	
現在の用途	　	
変更後の用途
原形変更の場合は別添図面で説明	　	
変更理由	　	
(注)　町長が連帯保証人の保証が必要でないと認めるときは、これを省略することができる。