様式第７号(第10条関係)
養育医療給付継続(変更)協議書	
ふりがな
本人氏名	
	生年月日	年　 月 　日	
扶養義務者氏名		本人との続柄		
扶養義務者住所		
受給者番号
(医療券番号)		有効期間	自　　 年　 月　 日
至　　 年　 月 　日	
継続(変更)の必要期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	

上記のとおり養育医療の給付の継続(変更)の必要があるので、別紙関係書類を添えて協議します。
年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　名　称
指定養育医療機関　所在地
　　　　　　　　　　　　　電話番号
担当医師名　　　　　　　　　　　　
　
　松野町長　　　　　　　　　様
	
協議受付年月日	    年  　月 　 日	決定年月日	年  　月  　日	
自己負担金徴収基準月額	　　　　　　　   円	決定給付期間	年　月　日から
年　月　日まで