様式第６号(第９条関係)

申出書

松野町長　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　(受給者氏名)　　　(指定養育医療機関名)
私の被扶養者である　　　　　　　　の、　　　　　　　　　　　における下記の養育医療の給付に係る扶養義務者負担金について、松野町長(乳幼児医療費)に請求されたく申し出ます。
受給者氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　男 　 女

(生年月日　　　　 年 　月 　日)	
未熟児養育医療給付申請期間	　  年 　 月  　日 ～ 　　 　 年  　月  　日	
乳幼児医療受給資格証記号番号		

　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　申請者(扶養義務者)
　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(扶養者との続柄　　　　　)