様式第２号(第７条関係)
養育医療意見書	
氏名		生年月日	 　年　 月　　日	
出生時の体重	グラム	性別	男 　 女	
在胎週数	週　　　　　日	出生場所		
症状　　注：該当する項目全てにレ印を付けてください。	
１　一般状態	□重症仮死
□神経学的異常	□運動に問題がある
□がある
□運動が異常に少ない	
２　体温	□低体温	□摂氏34度以下	
３　呼吸器及び循環器	□呼吸不全
□循環不全
□頭蓋内出血	□強度のチアノーゼ持続
□チアノーゼ発作を繰り返す
□呼吸数が毎分50以上で増加傾向
□呼吸数が毎分30以下
□出血傾向が強い	
４　消化器	□消化管出血	□生後24時間以上排便がない
□生後48時間以上おう吐が持続
□血性吐物又は血性便がある	
５　黄	□重症黄疸	□生後数時間以内に発現
□異常に強い黄疸あり	
その他合併症等	□染色体異常　　　□その他
□奇形症候群　　　　（　　　　　　　　　　　　　　　　）
□先天性心疾患	
症状の経過		
診療予定期間	 　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
現在受けている
医療	□保育器の使用　□人工換気療法　□酸素吸入　□経管栄養　
□持続静脈内注射　□その他の医療(　　　　　　　　　　　　　　)	
備考		
　上記のとおり診断する。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　指定養育医療機関　名　　称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所 在 地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医師氏名