様式第1号(第７条関係)
養育医療給付申請書	
ふりがな
本人氏名	
	負担者番号									
		受給者番号								
		個人番号		
ふりがな
扶養義務者氏名		電話番 号	自宅	　　　（　　）	
			職場	　　　（　　）	
		個人番号		
扶養義務者住所		
被保険者証の
記号及び番号		保険者名		
希望する指定養育医療機関の名称		
備考	　	

別紙関係書類を添えて上記のとおり養育医療の給付を申請します。
年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　申 請 者
　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　
　
　松野町長　　　　　　　　様
	
申請受付年月日	　　年　月　日	決定年月日	年　月　日	
自己負担金徴収基準月額	　　　　　　　円	決定給付期間	年　月　日から
年　月　日まで	
注１　備考欄には、他の医療費公費負担制度を受給している場合に、その内容を記入すること。
　２　世帯調書の裏面の注意事項に記載している書類を添付すること。