新生児聴覚検査補助金交付申請書

年　　月　　日

　　松野町長　様

申請者(保護者)
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　
代理者
氏名　　　　　　　　　　　　　　
（続柄：　　　　）

　次のとおり委託外医療機関で受診したので、関係書類を添えて申請します。

(単位：円)
	
受診日	
補助申請額	

初回検査	
　　　年　　月　　日	

確認検査	
　　　年　　月　　日	

合計	

　(注意事項)補助申請額は、実際に聴覚検査に要した費用の額とする。ただし、補助限度額を超える場合は、当該補助限度額を補助申請額とする。

添付書類
　　(１)　聴覚検査内容がわかる領収書
　　(２)　未使用の新生児聴覚検査受診票
　　(３)　母子健康手帳の当該聴覚検査を受診したことが分かる箇所の写し

添付書類	
初回検査	
確認検査	

(１)	

(２)	

(３)	

町担当者確認欄

※確認した場合は、〇印でチェックすること。	
様式第２号（第１０条関係）