様式第5号(第2条関係)

町税等納付状況調査同意書

年　　　月　　　日　

松野町長　　　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　松野町定住促進条例第3条第1項に規定する奨励措置の申請に当たり、申請者である私及びその同一世帯員の下記の町税等の納付状況について、松野町が調査することに同意します。
　なお、松野町が同一世帯員の調査を行うことについては、申請者である私が、同一世帯員から承諾を得ていることを申し出します。

以下松野町記入欄
記
費目	滞納の有無	　調査担当部署名	確認日	担当者	
町民税	有無	　	　	　	
固定資産税	有無	　	　	　	
軽自動車税	有無	　	　	　	
国民健康保険税	有無	　	　	　	
後期高齢者医療保険料	有無	　	　	　	
介護保険料	有無	　	　	　	
保育料	有無	　	　	　	
放課後児童クラブ利用料	有無	　	　	　	
住宅新築資金	有無	　	　	　	
校納金	有無	　	　	　	
水道料	有無	　	　	　	
住宅料	有無	　	　	　	
　備考　調査の対象は、申請者及びその同一世帯員全員とすること。
　　　　住民票謄本を添付すること。