様式第3号(第12条関係)
　	教育長	　	係長	　	係	　	

松野中学校運動場照明施設設備破損亡失届

使用責任者　住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　

　下記のとおり施設・設備の破損、亡失をいたしましたのでお届けします。

記

1　使用施設、設備名
2　破損、亡失の日時　　　　　　月　　日　　時　　分
3　破損・亡失の状況(下欄に詳細を記入のこと)	
　	　	　	
　	
※　教育委員会処理てん末