様式第13号(第57条関係)　
請求書兼口座振替・送金依頼書	請求者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　口座名義人　　　　　　　　　　　　　　印	
　下記のとおり請求します。代金は、別記預金口座に振り込んでください。
請求年月日　　　　年　　月　　日
松野町長　　　　　　　　　　様		
	金融機関名	預金別	口座番号	
	えひめ南農協	松野	当、普	　	
関係課名	　	伊予銀行	松丸	当、普		
請求合計額	円	　	　	当、普		
月日	品名等	数量	単価	金額	備考