様式第12号(第56条、第57条関係)　
口 座 振 替・送金通知書	請求者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
　下記請求金額を別記預金口座に振り込みましたので通知します。
請求年月日　　　　年　　月　　日
松野町出納室		
	金融機関名	預金別	口座番号	
	えひめ南農協	松野	当、普	　	
関係課名	　	伊予銀行	松丸	当、普		
請求合計額	円	　	　	当、普		
月日	品名等	数量	単価	金額	備考