様式第11号（第54条、第57条関係）　

年 度 別	　
　　　　　支 払 通 知 書 　N0．

	
金　　額										出納室			
													
氏　　名		枚　数			
					
支払方法	現金、送金、口座振替
郵便振替、公金振替	支払済印				
受 領 者						
金融機関	農協、伊予銀行