様式第10号(第52条関係)　
№　　　　

繰替払計算書	
　次のとおり繰替払をしました。

　　　　様

会計管理者

指定(指定代理)金融機関	
繰り替えて使用した収納金	　	
繰替払をした経費内容	年度	　	会計	　	
	款	項	目	節	経費明細	繰替払先	繰り替えて支払った金額	支払月日	備考