様式第6号(第23条関係)
松野町税等口座振替申込兼自動払込利用申込書　　　　　　　(申込日)　　　　　　　年　　月　　日
(新規・変更・廃止)
松野町長　様
金融機関　御中	口座払込開始日	年　　　月分から	
	　	
　　松野町から下記納入義務者に係る納入通知等が貴店・ゆうちょ銀行に送付された時、各事項確認の上、下記口座から振替納入することとしたので、納入通知の金額を引き出して納入ください。なお、振替税目等にかかる還付金についても同口座へ振り込みください。
1．指定預(貯)金口座
口座名義人
(自筆)	住所	　	通帳届印
3部共	
			　	
	フリガナ	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	氏名	　		
「ゆうちょ銀行以外の金融機関」又は「ゆうちょ銀行」のどちらか一方に記入してください。
えひめ南農協
伊 予 銀 行
愛 媛 銀 行	金融機関・店舗コード	　	　	　	　	―	　	　	　	預(貯)金種別(該当に○印を記入)	口座番号	
	金融機関名	農協

銀行	本所・支所

本店・支店	　　1．普通　　　2．当座

　　　(総合)	　	　	　	　	　	　	　	
ゆうちょ銀行	種目コード	通帳記号	通帳番号(右詰めで御記入ください。)	振込先加入者	口座番号	
		　	　	　	　	　	の	　	　	　	　	　	　	　	　	松野町
会計管理者	01600―4―960533	
	依頼	1	6	6																	
	廃止	1	7	6																	
2．納入義務者及び口座振替希望科目
　(各項目の一括・期別、及び月ごとの区分に○を付けてください。指定がない場合は、該当の分の期別か月ごとの取扱いになります。)
(フリガナ)	 口 座 名 義 人 と の 続 柄	35	35	35	35	28	28	22	30	25	30			　
　
　	
納税義務者氏名		町 県 民 税	固定資産税
本人名義分
共有者名義分
相続人共有者名義分

	国  保  税	軽自動車税	後期高齢者
保  険  料	介護保険料	水  道  料	保  育  料	住宅使用料	住宅等貸付
返  還  金	放  課  後
児童クラブ
			
		振替日	振替日	振替日	振替日	振替日	振替日	振替日	振替日	振替日	振替日	振替日			
		毎月25日	毎月
25 日	毎月25日	4月25日	毎月25日	毎月25日	毎月27日	毎月22日	毎月末日	毎月末日	毎月25日			
　	　	期別	期別	期別	4月
一括	期別	期別	毎月	毎月	毎月	毎月	毎月			
　															
		一括	一括												
生年月日	　　年　　月　　日															
			廃止	廃止	廃止	廃止	廃止	廃止	廃止	廃止	廃止	廃止	廃止			
　	　	期別	期別	期別	4月
一括	期別	期別	毎月	毎月	毎月	毎月	毎月			
　															
		一括	一括												
生年月日	　　年　　月　　日															
			廃止	廃止	廃止	廃止	廃止	廃止	廃止	廃止	廃止	廃止	廃止			
3. 振替要件
1．原則として、利用申込提出月の翌月以降から口座振替をいたします。
2．年度途中の全期前納は(一括納付)を申し込まれると、その年度は期別納付になり、翌年度からの取扱いとなります。
3．全期前納(一括納付)を申込みの場合で、振替不能になった場合も、その年度は期別納付の取扱いとなります。	
口座振替確約
1．松野町から貴店に納付書が発送されたときは、私に通知することなく、所定の振替日に納付書記載の金額を払い込んでください。この場合、預(貯)金規定又は当座勘定規定にかかわらず預(貯)金通帳、同払戻請求書の提出又は小切手の払出しはしません。
2．預(貯)金残高不足等での振替日に納付できなかったときは、私に通知することなく振替不能理由を記入して会計管理者に返戻してください。この場合該当納付金は一般の納付方法により納付します。
3．上記記載に係る金額の引き落しについては、口座名義人は異議を申し立てません。
4．この契約を変更又は廃止するときは、私から貴店及び松野町へ届けます。なお、貴店及び松野町が必要と認めた場合、私に通知することなく解約されても異議ありません。
5．この口座振替については、仮に紛議が生じても貴店の責めによるものを除き迷惑をかけません。
6．預(貯)金口座から引き落とされた金額については領収書を不要とし「通帳記載」をもって領収済とすることで異議ありません。
7．ゆうちょ銀行を御指定の場合は、自動振込み規定が適用されます。	受付印・取扱店日附印	　	検印	　	
	　				
			印鑑照合	　	
			係印	　	
	(金融機関控)