様式第６号（第９条関係）

松野町産後ケア事業利用変更（中止）承認通知書

第　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　様

松野町長　　　　　　　　

年　　月　　日付けで変更（中止）の承認申請のありました松野町産後ケア事業の利用について、次のとおり承認しましたので通知します。

利用者氏名		利用者番号		
住　所		電話番号		
　１　中　止	　２　変　更			
変　更　後　の　内　容	
医療機関等の名称
（実施施設）		
	（電話番号　                   ）	
利用サービス	利　用　日	
宿泊型	年   月   日( )～　　年   月   日( )	
	年   月   日( )～　　年   月   日( )	
	年   月   日( )～　　年   月   日( )	
日帰り型	年  月  日( )　　　年  月  日( )　　　 年  月  日( )	
	年  月  日( )　　　年  月  日( )	
利用者負担額	階層区分	Ａ：町民税課税世帯	
		Ｂ：町民税非課税世帯	
		Ｃ：生活保護世帯	
	宿泊型	円　×　　　日　＝　　　　　　円	
	多胎児加算	円　×　　　日　＝　　　　　　円	
	日帰り型	円　×　　　日　＝　　　　　　円	
	多胎児加算	円　×　　　日　＝　　　　　　円	
	合計金額	円