様式第２号（第８条関係）

松野町産後ケア事業利用承認通知書

第　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　様

松野町長　　　　　　　　

年　　月　　日付けで申請のありました松野町産後ケア事業の利用について、次のとおり承認しましたので通知します。

氏　名		利用者番号		
住　所		電話番号		
医療機関等の名称
（実施施設）		
	（電話番号　                   ）	
利用サービス	利　用　日	
宿泊型	年   月   日( )～　　年   月   日( )	
	年   月   日( )～　　年   月   日( )	
	年   月   日( )～　　年   月   日( )	
日帰り型	年  月  日( )　　　年  月  日( )　　　 年  月  日( )	
	年  月  日( )　　　年  月  日( )	
利用者負担額	階層区分	Ａ：町民税課税世帯	
		Ｂ：町民税非課税世帯	
		Ｃ：生活保護世帯	
	宿泊型	円　×　　　日　＝　　　　　　円	
	多胎児加算	円　×　　　日　＝　　　　　　円	
	日帰り型	円　×　　　日　＝　　　　　　円	
	多胎児加算	円　×　　　日　＝　　　　　　円	
	合計金額	円	

（裏面）

【利用に当たっての注意事項】

①　予約した施設が指定する期日までに、当該施設に持ち物等の確認をしてください。なお、希望した施設については、その施設の状況により利用できないことや利用予定時間が短縮する場合があります。
②　兄弟姉妹を連れての利用はできません。
③　日程の変更や中止をする場合は、必ず利用日前日の午後５時までに予約した施設に連絡をしてください。なお、利用日前日の午後５時以降に連絡した場合又は連絡がなかった場合は、キャンセル料（１，０００円）が発生します。
④　サービスの区分の変更、利用の中止、利用回数の変更（延長・短縮）又は住所地、階層区分若しくは実施施設に変更がある場合は、利用変更（中止）承認申請書を提出してください。
⑤　利用途中でサービスの利用を中止した場合は、１日分を利用したものとみなします。
⑥　利用終了後、利用者負担額及び実費相当額を直接実施施設に支払ってください。
⑦　利用料には、母親の食費、母子の寝具、光熱水費、円座、ポット、沐浴用品、ミルク、哺乳瓶及び哺乳瓶の消毒に要する費用が含まれています。これらのものについて、利用者の希望により持参することも可能ですが、その際に利用者負担額が変わることはありません。
⑧　利用時に持参する物
　　　母子健康手帳・健康保険証・乳幼児医療受給者証、必要な母子の衣服・タオル・紙おむつ・おしり拭き・洗面用具等
⑨　利用状況により、部屋代（実費）がかかる場合があります。その場合は、サービス提供前に実施施設から説明があります。
⑩　利用料金に含まれていない、乳房トラブル等により乳房マッサージを実施する場合については、実費となる場合があります。その場合は、サービス提供前に実施施設から説明があります。