別記様式（第３条関係）
目黒ふるさと館使用許可申請書
年　　月　　日
松野町長　様
住所
申請者
氏名
下記のとおり使用したいので、許可くださるよう申請します。	
使用機関団体名		参集（予定）人員　　　人	
使　用　目　的		
使　用　日　時	年　　月　　日　　　時　　分 ～ 　　時　　分	
使　用　室　名	１和室　　２その他	
使　用　備　品		
目黒ふるさと館記入欄（申請者は記入しないこと）	
受付及び許可		
使　用　区　分	１公的会議及び行事　　　　４個人
２社会教育団体教育活動　　５その他
３その他団体（機関）会議及び行事	使用料	円	
			月　　日納入	
許　可　条　件		
点　　　　　検	後始末等の状況	良
不良	会場・備品
等の破損	無
有（　　　　　）	その他	
使用上の注意	１　会場の準備及び後始末（整理・整頓・清掃）は、記念館職員の指示どおり使用者において行い使用後は必ず届け出てください。
２　特に火災予防等には充分注意し、建物や備品を汚したり破損したりすることのないよう注意してください。使用者の責めに帰する場合には、その損害を弁償願うことになっておりますので、あらかじめご承知ください。
３　その他、目黒ふるさと館の使用に必要な事項は、職員の指示に従ってください。