様式第３号－１（第７条関係）

同意書

年　　月　　日

松野町長　　　　　　　　様

　下記の者は、松野町の保健福祉課が母子保健法第２１条の４第1項【費用の徴収】に基づく事務手続を処理するために限って　　　　年度の地方税関係情報について取得することに同意します。
　なお、本書の複写は無効であり、本書の提出の際の事務処理に限って同意することを申し添えます。

同意者	申請者との続柄	　　　　　　　　　　　　　	
	ふりがな		
	氏　　名		
	生年月日		
	住　　所	□申請者と同居	
同意者	申請者との続柄		
	ふりがな		
	氏　　名		
	生年月日		
	住　　所	□申請者と同居	
同意者	申請者との続柄		
	ふりがな		
	氏　　名		
	生年月日		
	住　　所	□申請者と同居	
（裏面）
同意者	申請者との続柄	　　　　　　　　　　　　　	
	ふりがな		
	氏　　名		
	生年月日		
	住　　所	□申請者と同居	
同意者	申請者との続柄		
	ふりがな		
	氏　　名		
	生年月日		
	住　　所	□申請者と同居	
同意者	申請者との続柄		
	ふりがな		
	氏　　名		
	生年月日		
	住　　所	□申請者と同居	

記載要領
１　同意する者が自ら署名を行うこと。
２　代理人が同意書に署名する場合、本人からの委任状をとること。
３　申請書等に同意が必要な者の住所を記入している場合、同意者への住所の記入は省略してもよい。
４　同意が必要な者の数が署名欄より多い場合は欄外に記載して差し支えない。