様式第4号(第11条関係)工事完成検査済証
工事完成検査済証

　　年　　月　　日

工事請負者　　　　様

所属　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
検査員　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
職　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印

　次の工事について、完成検査(修補工事施工の確認)を終了し、工事の完了を確認したので、本書を交付します。

1　工事番号　　　　第　　　　　号

2　工事名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　工事

3　請負代金額　　　　￥　　　　　　　　　　　　

	
注　1　不要の文字は、抹消すること。