様式第５号(第８条関係)
　第　　　　　号
年　　月　　日

　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　松野町長　　　　　　　　印

養育医療給付不承認通知書

年　月　日付けで、　　　　　　申請のあった　　　　　　　　に対する母子保健法(昭和40年法律第141号)第20条第１項の規定による養育医療の給付については、次の理由により給付を行わないことに決定したので通知します。
申請者	住所		
	氏名		
扶養義務者	住所		
	氏名		
本人	氏名	
(生年月日　　　年　　月　　日)	
希望する指定養育医療機関の名称		
給付を行わないこととした理由		
備考	１　この決定に不服があるときは、この決定のあったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、松野町長に対して審査請求をすることができます(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。)。
２　この決定について、この決定のあったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、松野町を被告として(訴訟において松野町を代表する者は松野町長となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、上記１の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に処分の取消しの訴えを提起することができます。