（表面)
様式第３号(第７条関係)
世帯調書	
申請者氏名		本人氏名		
未熟児の属する世帯構成	(１)世帯構成員氏名	続柄	性別	生年月日	個人番号	職　業
(勤務先)	(２)
階層区分	(３)
所得税額	(４)備考	

										

										
(５)世帯外扶養
義務者	氏名										
	住所										
	氏名										
	住所										
　

(裏面)
記載要領
１　「世帯構成員」とは、未熟児本人と生計を一にしている者をいいます。本人を含めて、全世帯員を記載してください。「扶養義務者」とは、父母、祖父母、養父母、兄弟姉妹、その他家庭裁判所で扶養の義務が負わされた叔父叔母等、民法(明治29年法律第89号)第877条に定められている者です。
２　「階層区分」の欄には、未熟児本人、扶養義務者について、次により記号で記入してください。なお、注意事項１参照のこと。
(１)　現在、生活保護法(昭和25年法律第144号)の被保護者又は中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律(平成６年法律第30号。以下「中国帰国者支援法」という。)による支給給付受給者である場合(生活扶助のほか医療扶助等を受けている場合も含む。)･････････ａ
(２)　ａに当たる場合を除いて、本年度(不明のときは、前年度)市町村民税が課税されていないか、又は免除になっている場合･････････ｂ
(ただし、本年度の市町村民税が不明のため前年度の市町村民税によるときは、ｂになるときでも前年度分所得税が課税されている場合･････････ｄ)
(３)　ａ又はｂに当たる場合を除いて、前年分(不明のときは、前々年分)所得税が課税されていない場合･････････ｃ
(４)　ａ又はｂに当たる場合を除いて、前年分(不明のときは、前々年分)所得税が課税されている場合･････････ｄ
３　階層区分がｄである者（未熟児本人の扶養義務者で所得税を課税されている者）については、その所得税の年額を記入してください。
４　世帯構成員中、本人以外の児童が養育医療の給付を受け、又は受けることが決定しているときは、その旨を備考欄に記入してください。
５　「世帯外扶養義務者」の欄には、世帯構成員以外で現に未熟児本人に対して扶養義務者を履行している扶養義務者がいる場合にのみ記入してください。

注意事項
１　扶養義務者の階層区分については、次の例により、それを証明する関係書類を必ず添付してください。ただし、未熟児本人又は扶養義務者で18歳未満のものは、未就業であれば証明書は不要です。
(１)　階層区分ａの証明
生活保護法の被保護者又は中国帰国者支援法による支給給付受給者であることを証明する居住地の地方局長(市の区域にあっては、市福祉事務所長)又は市町村長の証明書
(２)　階層区分ｂの証明
市町村民税非課税又は免除を証明する市町村長又は市町村民税の特別徴収義務者の証明書
(３)　階層区分ｃの証明
所得税の非課税であることを証明する市町村長等の証明書及び市町村民税が均等割のみか、又は所得税も課税されているかどうかを明らかにした市町村長の証明書
(４)　階層区分ｄの証明
所得税の課税額について証明する市町村長又は所得税の源泉徴収義務者の証明書
２　申請後給付が終了するまでの間に前記記載事項に変更が生じた場合は、松野町に届け出てください。
３　申請に必要な書類は、次のとおりです。
(１)　申請書
(２)　医師の意見書
(３)　世帯調書
(４)　関係書類(注意事項１の証明書及び被保険者証の写し)