様式第８号(第10条関係)
養育医療継続(変更)承認書	
負担者番号		受給者番号		
交付年月日		
被保険者証の記号番号		
保険者名		
本人	氏名		
	生年月日		
申請者	氏名		
	生年月日		
	続柄		職業		
	住所		
指定養育医療機関		
診療予定期間		
この券の有効期間		

上記のとおり医療の継続(変更)を承認する。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　松野町長　　　　　　　　　印	
(注)　この承認書は、養育医療券に添付すること。