様式第４号(第８条関係)
養育医療券
（病院・診療所用）	
負担者番号		受給者番号		
交付年月日		
被保険者証の記号番号		
保険者名		
本人	氏名		
	生年月日		
申請者	氏名		
	生年月日		
	続柄		職業		
	住所		
指定養育医療機関		
診療予定期間		
この券の有効期間		
上記のとおり決定する。

　　　　　　　　　　　　　　　　　松野町長　　　　　　　　印