様式第3号（第9条関係）

知的障害者相談員活動報告書

相談員氏名　　　　　　　　　　　　
住　　　所　　　　　　　　　　　　
連　絡　先　　　　　　　　　　　　
（　　　　年度分）
相談・指導内容	件数	備　　　　　考	
療育に関すること			
生活に関すること			
施設への入所・通所に関すること			
就学に関すること			
就職に関すること			
家族に関すること			
その他			
計			

訪問・連絡等	回数	
相談、指導のための訪問		
福祉事務所、児童相談所等への連絡		
諸会合、行事への参加		

（注）１日のうち、同じ人に対して複数の問題を取り扱った場合は、それぞれの欄に記入すること。