様式第5号(第13条関係)修補工事請求書
修補工事請求書

　　年　　月　　日

工事請負者　　　　様

所属　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
検査員　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
職　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印

　次の工事について、　　　　検査の結果、設計図書に適合しないので、下記のとおり修補工事を請求します。
1　工事番号　　　　第　　　　　号
2　工事名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　工事
3　請負代金額　　　　￥　　　　　　　　　　　　

記

1　修補事項及びその内容
2　修補工事完了の時期　　　　年　　月　　日	
注　1　2部作成し、1部は工事の請負者に交付し、1部は工事検査復命書に添付すること。